火车撞救护车致1死案 讯号混乱司机分心所致

图文： 冯瑞熊

加拿大运输安全局(Transportation Safety Board of Canada，简称TSB)周四发表调查报告，指前年在兰里一个铁路交汇处，一辆救护车被火车碰撞，导致两个救护员受伤以及一个87岁的女病人死亡事件，是因为交汇点同一时间启动多种但自相矛盾的讯号，同时，救护车司机的私人手机又响起，减低他对即将发生危机的警觉。安全局官员表示，现已改善该交汇处的讯号系统，但呼吁司机驾车时要避免分心，以减低意外发生的机会。

负责该意外调查的TSB高级区域调查员(铁路及管道)希克利(Peter Hickli)以及高级人为因素调查员哈里斯(Sarah Harris)，在列治TSB办公室召开记者会，讲述2015年9月11日早上在兰里Crust Crescent-Glover Road铁路交汇处发生的意外成因，以及改善安全的多项建议。

意外致救护车病人伤重不治

希克利指出，造成意外的成因其实很明确。当救护车驶进该交汇处时，警告系统已经启动，包括警钟响起，闪灯亮起，栏杆也降下；而同一时间，救护车司机的私人手机响起，司机以为铁路后的一度栏杆阻着他的去路，于是把救护车停在路轨上，他曾经移前少许，但车仍留在路轨上，结果遭一辆时速34哩的CN(Canadian National)火车撞到，车上两个救护员受伤，运送的病人稍后伤重死亡。

哈里斯指在调查时，她们发现交汇处的设计十分复杂，有很多不同的讯号，当中更是自相矛盾或很多是看不到的。而司机听手机也令他分心，减低他察觉危机的能力。她更表示，在调查中发现司机前往交汇处途中，曾以一个他不太熟悉的手提电话，与两个人先后讲电话，但报告中指未能肯定司机是否有使用免提(hand-free)装置。

讯号系统获改善?司机应小心驾驶

希克利表示，由于今次意外的调查，TSB已向有关方面发出两项铁路安全指引：首先要求检讨肇事交汇点设计及讯号发出自相矛盾讯息所产生的安全问题；其次是要求联邦交通部、卑诗交通及基建厅、加拿大太平洋铁路(路轨拥有人)及兰里镇政府，解决现时卑诗省铁路交汇处司法管辖权责不清的问题。

希克利又声称，意外发生后，肇事交汇处已作出改善，包括重新安装警告讯号，重髹行人道记号，以及加装LED警告灯号，提醒司机有火车接近。不过，他表示：“科技可以令铁路交汇处更安全，并可以做得更多，但司机方面也要做好自己的本分(集中精神驾驶)。”

记者曾问希克利除肇事交汇处外，TSB有没有发现其他铁路交汇处也存在同样问题，希克利表示暂时不能回答这问题，但表示，肇事交汇处曾是卑诗其中一个受关注的交汇处。